Cabinet d'Ophtalmologie des Dr Giry et Dr de Bosredon , Ophtalmologues à Bordeaux Rive Droite

Prise en charge des glaucomes à angles étroits en 2020

  1. INTRODUCTION :

Le glaucome est une neuropathie optique chronique entrainant une dégradation progressive des fibres nerveuses constituant  le nerf optique. Il est le plus souvent primitif à angle ouvert en Europe, mais peut avoir des causes secondaires. Le glaucome par fermeture de l’angle (GFA) est consécutif d’une fermeture de l’angle iridocornéen (AIC), entravant mécaniquement le fonctionnement du trabéculum. Le GFA est une entité plus fréquente qu’on ne le croit, souvent sous diagnostiquée. Il convient de le rechercher devant tout patient glaucomateux ou suspect de glaucome. La gonioscopie dynamique avec indentation est l’examen de référence, rapide et accessible à tous pour poser le diagnostic de fermeture de l’angle.

 

  1. EPIDEMIOLOGIE :

Le glaucome primitif par fermeture de l’angle (GPFA) représente un problème de santé publique à l’échelle mondiale. On estime en 2020 que 21 millions de patients sont touchés par un GPFA, soit plus d’un quart des patients glaucomateux dans le monde[1]. Le GPFA est souvent plus sévère avec un taux de cécité d’environ 25% contre 10 % pour les GPAO. Le GPFA est à l’origine de la moitié des cas de cécité d’origine glaucomateuse. La physiopathologie n’est pas encore complètement élucidée [2].

 

  1. DEFINITIONS :

La classification des GFA a évolué il y a plusieurs années maintenant, et l’ancienne terminologie ne doit plus être employée.

  1. Angle suspect de fermeture : Apposition irienne au niveau du trabéculum postérieur possible, on parle alors d’angle fermable.
  2. Fermeture primitive de l’AIC : AIC fermable avec indices cliniques de fermetures antérieures, de type synéchies antérieures périphériques, hypertonie oculaire, glaucomflecken, atrophie irienne sectorielle
  3. Glaucome primitif par fermeture de l’angle (GPFA) : neuropathie optique glaucomateuse survenant dans un contexte de fermeture angulaire telle que décrite plus haut
  4. Crise aigüe de fermeture de l’AIC (CAFA)

Un angle « fermable » est un angle susceptible de se fermer : trabéculum pigmenté n’est pas visible en gonioscopie sans indentation sur les trois quarts de sa circonférence  [3].

 

4.       EXAMEN CLINIQUE :

a.        INTERROGATOIRE :

Facteurs de risque de GPFA :

  • Antécédent familial
  • Facteurs démographiques : sujet âgé, sexe féminin, origine ethnique asiatique
  • Facteurs réfractifs : hypermétropie
  • Facteurs biométriques : courte longueur axiale, chambre antérieure peu profonde, volume cristallinien important

Cet interrogatoire permettra également de rechercher des signes fonctionnels ou physiques évocateurs de fermeture intermittente de l’AIC : céphalées, douleurs oculaires, halos , brouillard visuel, photophobie.

b.       EXAMEN CLINIQUE :

L’examen à la LAF évaluera :

    • la profondeur de la chambre antérieure au limbe pourra être estimée par le signe de Van Herrick rapportant la profondeur de la chambre antérieure à l’épaisseur de la cornée, en fente fine oblique. Sa valeur diagnostique est néanmoins discutée et ne dispense en rien de la réalisation d’une gonioscopie à chaque consultation d’un patient glaucomateux ou suspect de glaucome.
    •  les signes évocateurs de crises de fermeture de l’AIC passées inaperçues : atrophie du sphincter irien, semi-mydriase réactive, glaucomflecken (dépôts blanchâtres sur la cristalloïde antérieure)
    • La présence de signes de fermeture de l’angle secondaire (kystes, tumeurs, anneau de Soemmering…)

c.        GONIOSCOPIE :

La gonioscopie est l’examen clé. Elle est réalisée au moyen d’une lentille permettant un accès indirect aux différentes structures angulaires. Différents verres sont disponibles pour cet examen, les verres autorisant une gonioscopie dynamique de type Posner devant être privilégiés autant que possible. La gonioscopie dynamique est réalisée au moyen d’un verre dont le diamètre est inférieur au diamètre cornéen ; en appliquant une pression antéro postérieure sur la cornée. On évaluera ainsi le phakomorphisme, d’éventuels signes d’apposition irido-trabéculaire intermittente (rarement présents sur des iris clairs, laissant peu ou pas de pigment sur le trabéculum), et la présence de synéchies antérieures périphériques.

La gonioscopie devra être réalisée devant TOUT patient glaucomateux ou présentant des facteurs de risque de glaucome, et notamment de GPFA.

La gonioscopie permettra d’identifier une fermeture de l’AIC, d’en évaluer l’étendue, son caractère réversible ou non.

d.    EXAMENS PARA-CLINIQUES :

L’UBM est l’examen de référence dans l’évaluation des AIC étroits et des GPFA. Elle doit être proposée en cas de non réouverture de l’AIC malgré une IP, ou de GPFA insuffisamment contrôlé médicalement. Elle permet d’éliminer des formes secondaires de fermetures de l’angle (kystes ou tumeurs), d’évaluer une composante iris plateau et de quantifier la flèche cristallienne. Celle-ci sera considérée comme significative au-delà de 700 microns. Cette mesure est aussi accessible aux OCT de segment antérieur, notamment swept-source.

Néanmoins, aucun examen paraclinique ne doit se substituer à la gonioscopie dynamique.

 

6.       PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

La prise en charge du risque de GFA n’est pas consensuelle. Elle dépend notamment du caractère primitif ou secondaire de la fermeture de l’angle, du mécanisme physiopathologique en cause, et du stade de fermeture.

a.    ANGLE SUSPECT DE FERMETURE :

Actuellement, les recommandations de la Société Européenne de Glaucome [4] proposent de réaliser une IP 
au laser chez les patients présentant un AIC étroit avec contact irido-trabéculaire sur 2 quadrants ou plus, 
en l’absence de synéchies antérieures périphériques. 
Un large essai rendomisé chinois a récemment remis en cause ce dogme, sur les yeux d’une population
asiatique, du fait de la rareté de survenue de CAFA au cours du suivi. 
L'iridotomie périphérique au laser a eu un effet prophylactique modeste, quoique significatif. 
Les résultats de cette étude sont à pondérer car les auteurs ont exclus les patients ayant une augmentation 
de PIO à la dilatation de plus de 15 mmHg. Ces patients là doivent avoir une IP. [5] 

 

b.     FERMETURE PRIMITIVE DE L’AIC ET GPFA :

Des essais thérapeutiques permettant de guider le geste thérapeutique à privilégier chez les patients présentant une fermeture primitive de l’angle ou un glaucome chronique par fermeture primitive de l’angle iridocornéen ont été publiés ces dernières années.

Une IP au laser pourra ainsi être proposée en l’absence de synéchies antérieures périphériques (SAP) étendues sur plus de 2 quadrants.

Une alternative est la phacoexérèse, possible à tous les stades, qui permet d’obtenir un approfondissement de la chambre antérieure, une réouverture de l’angle iridocornéen (en l’absence de SAP), et souvent une baisse de la PIO [6].

En revanche, si la PIO n’est pas contrôlée médicalement malgré la levée du blocage pupillaire (avec ou sans phacoexérèse) une chirurgie filtrante type trabéculectomie peut être proposée, en prenant en compte le risque de glaucome malin qui pourra être prévenu par la réalisation préalable d’une cycloplastie au laser diode conventionnel (0,8-1,2 W, 2 à 4 secondes en double couronne à partir d’1,5 mm  du limbe, 10 à 20 impacts par hémichamp en respectant les méridiens 3h et 9h).

c.     Crise aigüe de fermeture de l’AIC (CAFA) [7].

Plusieurs options peuvent être proposées en cas de crise aiguë de fermeture de l’AIC, l’IP au laser associée au traitement médical étant le traitement à privilégier.

  • Traitement médical :
    • local : hypotonisants (bêtabloquants, alpha-agonistes), myotiques (pilocarpine à 2%) et collyres anti-inflammatoires (corticostéroïdes) à forte dose.
    • général (per os ou IV) : mannitol et acétazolamide 
  • Iridotomie périphérique au laser au pic de l’efficacité des traitements IV (20 minutes pour le mannitol, 1 h pour l’acétazolamide), après avoir au besoin éclairci la cornée (instillation de G30% répétés toutes les 5 minutes en même temps que l’administration du mannitol
  • (Iridoplastie au laser argon)
  • Phacoexérèse éventuellement associée à une goniosynéchiolyse
  • Trabéculectomie ou phakotrabéculectomie
  • Paracentèse à la LAF 

7.        En Pratique :

Quand faire une IP :

  • ATCD de CAFA sur l’œil adelphe
  • Angle suspect de fermeture et augmentation de la PIO au test de dilatation
  • GPFA sauf synéchies > 180° et PIO élevée, car risque de décompensation pressionnelle

Quand retirer le cristallin :

  • Angle suspect de fermeture et PIO non contrôlée malgré une IP sous traitement médical maximal toléré
  • GPFA et flèche cristallinienne > 700 microns

En cas de retrait d’un cristallin non cataracté, documenter la flèche cristallinienne et la fermeture angulaire par UBM et/ou OCT de segment antérieur.

 

8.        Conclusion :

 

Le GPFA est plus fréquent qu’on ne croit et porteur d’une morbidité plus important que le GPAO. Il découle d’une anomalie anatomique entravant la circulation normale des fluides au niveau du segment antérieur. L’examen clé de son dépistage est la gonioscopie. Sa prise en charge implique la prise en charge précoce du problème anatomique initial, et le suivi et les objectifs thérapeutiques doivent être agressifs.

 

9.    REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :

1.         Quigley, H.A., A.T. Broman, The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol, 2006. 90(3): p. 262-7.

2.         Sun X, Dai Y, Chen Y, Yu D-Y, Cringle SJ, Chen J, et al. Primary angle closure glaucoma: what we know and what we don’t know. Prog Retin Eye Res. 2017;57:26–45.

3.         Foster, P.J., et al., Defining « occludable » angles in population surveys: drainage angle width, peripheral anterior synechiae, and glaucomatous optic neuropathy in east Asian people. Br J Ophthalmol, 2004. 88(4): p. 486-90.

4.         European Glaucoma Society, Terminology and guidelines for glaucoma. 4th Edition., ed. DOGMA. 2014, Savona, Italy.

5.         He M, Jiang Y, Huang S, Chang DS, Munoz B, Aung T, et al. Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: a single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2019;393:1609–18.

6.       Azuara­-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle­closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet 2016; 388: 1389–97.

7. Recommandations SFG/SFO : Détection et prise en charge du risque de glaucome par fermeture de l’angle. https://www.leglaucome.fr/2014/recommandations-sfgsfo-detection-et-prise-en-charge-du-risque-de-glaucome-par-fermeture-de-langle/ Accès le 31/01/2020.

Dr Quentin de Bosredon, MD, FEBO


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